Přihláška Pole označená * jsou povinná. Typ * Nová přihláškaŽádost o změnu údajů Původní údaje Vyplňte prosím celé své původní jméno. Pokud nedošlo ke změně Vašeho jména, tak vyplňte stávající jméno. Pomůžete nám tak s přiřazením Vaší žádosti o změnu. Jméno * Příjmení * Osobní údaje Tituly před Jméno * Příjmení * Tituly za Datum narození * Kontaktní údaje Název pracoviště * Ulice, č.p. * PSČ * Město * E-mail * Telefon * Souhlasím s použitím osobních údajů Českou glaukomovou společností dle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů. Poznámka Kopie přihlášky Vám bude zaslána na uvedený e-mail.
