Postřehy z 15. EGS rezidentského kurzu, Lisabon 9/2022
Na konci září loňského roku jsme se za podpory České glaukomové společnosti (ČGS) zúčastnily dvoudenního rezidentského kurzu pořádaného Evropskou glaukomovou společností (EGS) v Lisabonu. Kurz byl vedený zkušenými evropskými glaukomatology, vycházel z 5. vydání guideliness EGS a výsledků nejnovějších studií. První den probíhal formou přednášek zakončených multiple-choice kvízem, druhý den formou praktických kurzů (workshopů) a dry-labu. Kurzu se zúčastnilo téměř 150 rezidentů z 22 převážně evropských, ale i několika mimoevropských, zemí. Účastnici byli rozděleni do týmů po 6-8 lidech. Nejlepší tým vyhrál účast na příštím kongresu EGS v Dublinu, druhý nejlepší tým krabici portugalských sardinek. Registraci na kongres jsme bohužel nezískaly, ale sardinky jsme přivezly. V rámci společenské části kurzu jsme se zúčastnily velmi příjemné večeře ve střešní restauraci v historickém centru Lisabonu.
Přednášky nabídly průřez teorií všech typů glaukomů včetně jejich etiologie, klasifikace a současných možností medikamentózní, laserové i chirurgické léčby. Podrobnější obsah je nad rámec tohoto sdělení. Byl kladen důraz na relevanci dat vycházejících z randomizovaných kontrolovaných studií. Mezi stěžejní studie věnující se glaukomu s otevřeným úhlem (OAG) byly zařazeny studie OHTS, AGIS, EMGT, UKGTS, LiGHT, TAGS. Studie EAGLE a ZAP byly zmíněny k problematice glaukomu s uzavřeným úhlem (CAG). V rámci chirurgické léčby glaukomu byla citována studie PTVT. Lektoři nás seznámili s implementací výsledků zmíněných studií do denní praxe.
Rády bychom se podělily o informace, které nás zaujaly.
Cílem léčby glaukomu je zachování zrakových funkcí a kvality života pacienta za podmínek rozumných nákladů.
Klademe tedy důraz na efektivní přístup k léčbě našich pacientů. Zásadní je posouzení rizik na základě očekávané délky dožití a přítomnosti rizikových faktorů progrese. Podstatná část neléčených pacientů se výrazně nezhorší během jejich očekávané délky života, proto je nutné správně identifikovat pacienty s vysokým rizikem progrese a na ty se zaměřit. Snížení nitroočního tlaku (NT) je zatím jediná prokázaná efektivní léčba. Cílový NT musí být stanoven individuálně, jeho hodnota závisí na rizikových faktorech, musí být průběžně přehodnocován.
Během pěti let zaznamenáme určitou progresi změn na zorném poli (ZP) u 89 % pacientů, ale je zde velká variabilita.
Průměrná progrese je -0.8dB za rok. Jen 5.6 % pacientů progreduje rychle. Mezi rizikové faktory pro vznik slepoty patří horší iniciální ZP, PEX, noncompliance a kolísání NT.
Důvody, proč lidé stále slepnou pro glaukom, jsou následující: poddiagnostikování nemoci, neadekvátní léčba, noncompliance, špatně odhadnutá závažnost postižení, nedostatečná redukce NT, nedetekování fluktuací, špatně stanovená rychlost progrese.
V lokální léčbě očekáváme dvě nové molekuly, se kterými bychom vás rády blíže seznámily.
První molekulou jsou inhibitory Rho kinázy. V roce 2019 byl v EU schválen Netarsurdil. Tato molekula zvyšuje trabekulární odtok, má aditivní efekt ke klasickým účinným látkám. Snižuje NT cca o 20-25 % a má vyšší účinnost při nižším NT. Mezi lokální nežádoucí účinky (NÚ) patří heperémie a vznik cornea verticillata.
Druhou molekulou jsou NO donating drugs. V USA je první schválený prostaglandinový (PG) analog s NO donor aktivitou Latanoprostene bunod. Tato molekula kombinací efektu PG a NO zvyšuje konvenční odtok. Ve III. Fázi klinických studií je analog bimatoprostu, molekula druhé generace NO donating drugs. Léčba glaukomu je celoživotní, proto klademe důraz na terapii bez benzalkoniumchloridu (BAK).
V rámci laserové terapie bylo zdůrazněno, že selektivní laserová trabekuloplastika (SLT) je považována za metodu první volby u nově diagnostikovaných pacientů s vysoce rizikovou oční hypertenzí (OH) a s nepříliš pokročilým POAG (MD není horší než -12 dB u lepšího oka a -15 dB u horšího oka). Naopak bylo zpochybněno plošné provádění profylaktické laserové iridotomie (LI) u pacientů s rizikem uzávěru komorového úhlu (PACS).
V chirurgické sekci se témata zaměřovala nejen na glaukomovou chirurgii, ale i na řešení často společného výskytu katarakty a glaukomu. Operace katarakty u pacientů s glaukomem má vyšší riziko komplikací, většinou je lepší nejdříve operovat kataraktu a následně provést glaukomovou operaci. U některých pacientů lze zvážit kombinovanou operaci, ale úspěch bývá menší než při filtrující operaci provedené samostatně. Důraz klademe na časnou extrakci katarakty u pacientů s PCAG a s vysoce rizikovým PACS, stejně tak jako zvážení časné extrakce čočky v terapii pokročilého ACG.
Operace katarakty může významně snížit NT u pacientů s PCAG, ale není doporučována jako definitivní samostatný zákrok u pacientů s POAG. Vyšší riziko komplikací je u pacientů s malým okem.
Trabekulektomie (TRB) je stále považována za zlatý standard chirurgické léčby. Je vysoce efektivní metodou dosahující hodnot NT kolem 12 mmHg, pacienti většinou zůstávají bez lokální terapie, máme dlouhodobé zkušenosti a k dispozici dlouhodobá data. Při srovnání klasické TRB s mitomycinem (MMC) a operace s použitím tube shuntů dosahuje TRB nižších hodnot NT a má nižší potřebu následné lokální medikace. Výskyt závažných komplikací je srovnatelný, obě metody potřebují pooperační péči.
Mikroinvazivní glaukomové chirurgické zákroky (MIGS) jsou vhodné pro počínající a středně pokročilé onemocnění, dosahují jen mírného snížení NT, ale umožňují redukci lokální terapie a lze je kombinovat s fakoemulzifikací.
Workshopy se věnovaly gonioskopii, hodnocení papily zrakového nervu a vrstvy nervových vláken, perimetrii, využití OCT v diagnostice a sledování progrese glaukomu a managementu léčby. Vždy byl kladen důraz na správné provedení testu s odlišením artefaktů, správnou interpretaci výsledků a jejich vzájemnou korelaci, nutnost srovnání v čase a zvážení variability normálního a patologického nálezu. V dry labu jsme si vyzkoušeli operovat na očích z 3D tiskárny.
Nejvíce nás překvapil odlišný přístup k diagnostice a dispenzarizaci pacientů v některých evropských zemích. Ve srovnání s Českou republikou tam pacienti s glaukomem docházejí na kontroly výrazně méně často. Většinou jsou sledovaní pomocí přístrojových vyšetření (NT, perimetrie, OCT, foto fundu), která provádí technický pracovník. Lékař posléze zhodnotí získaná data a pouze při vyhodnocení stavu jako “rizikový” zve daného pacienta k sobě na kontrolu.
Tento přístup je považován za efektivnější a rovný pro všechny. Můžeme se zkusit inspirovat a zamyslet nad možnostmi zefektivnění léčby v ČR.
Prezentace z kurzu v plném znění jsou k dispozici členům EGS na webových stránkách společnosti.
Kurz hodnotíme jako velmi přínosný, obsah byl komplexní, forma interaktivní. Mladým glaukomatologům ho vřele doporučujeme a touto cestou také děkujeme ČGS za podporu a umožnění se kurzu zúčastnit.
MUDr. Tereza Haklová, Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně
MUDr. Eva Škrlová, Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
