Léčba glaukomu

I. medikamentózní
II. laserová
III. chirurgická

V léčbě glaukomu sledujeme tři cíle:

1. zabránit progresi poškození zrakového nervu
2. snížit nitrooční tlak na hodnotu "cílového tlaku"
3. minimalizovat vedlejší účinky a komplikace léčby

I. MEDIKAMENTÓZNÍ LÉČBA

Filozofie konzervativní léčby glaukomu byla v minulosti pojímána jako snaha snížit nitrooční tlak, který byl považován za hlavní etiopatogenetickou příčinu glaukomu. V posledních letech se tento náhled na glaukomové onemocnění podstatně změnil. Glaukom je multifaktoriální onemocnění, při kterém je jeden z rizikových faktorů - nitrooční tlak příliš vysoký pro zajištění dostatečného průtoku krve terčem zrakového nervu, jenž je nutný pro zachování stálých zrakových funkcí. Současná definice glaukomu s otevřeným komorovým úhlem konstatuje, že jde o chronickou, progresivní neuropatii optiku, při které je poškození zrakových funkcí způsobeno mimo jiné i vysokým nitroočním tlakem jako nejdůležitějším rizikovým faktorem.

V léčbě glaukomu jsou proto vhodné přípravky, které účinně snižují nitrooční tlak a současně zlepšují pulsní a retinální průtok krve a mají neuroprotektivní charakter.

Ideální by měl být přípravek, který je pro nemocného bezpečný, má minimální vedlejší účinky, snižuje nitrooční tlak na hodnoty dostatečně bezpečné pro oko, zlepšuje průtok krve terčem zrakového nervu, zlepšuje hemodynamické parametry a zabraňuje glutamát - indukovanému poškození buněk - apoptóze např. blokádou kalciových kanálů, tzn. majících dostatečné neuroprotektivní vlastnosti.

Důležitým aspektem konzervativní léčby glaukomu je kvalita života glaukomového pacienta. Odvážné pokusy nalézt tu správnou, mnohdy i mnohonásobnou kombinaci léků vedou často k režimu, který je pro pacienta neuspokojivý.

Ve velmi stručném historickém přehledu lze sledovat vývoj konzervativní léčby glaukomu:

1876 - cholinergika - Pilokarpin
1950 - neselektivní adrenergní agonisté - sympatomimetika
1976 - betablokátory
1994 - prostaglandiny
1995 - lokální inhibitory karboanhydrázy
1997 - neuroprotektiva
           - hypotenzní lipidy
           - blokátory kalciových kanálů
           - inhibitory endothelinu 1

Z farmakologického hlediska lze preparáty dostupné v léčbě glaukomu rozdělit na 3 hlavní skupiny:

1. látky snižující tvorbu nitrooční tekutiny
2. látky ovlivňující odtok nitrooční tekutiny
3. látky osmoticky působící -hyperosmotika

LÁTKY SNIÎUJÍCÍ TVORBU NITROOČNÍ TEKUTINY

A. betablokátory (adrenergni antagoniste)
B. sympatomimetika (adrenergni agoniste)
C. inhibitory karboanhydrázy

A. BETABLOKÁTORY

Klasifikace betablokátorů vychází ze vztahu k adrenergním betareceptorům:

a) Neselektivní - 1, 2

• timolol maleate (Timoptol gtt., Timoptic gtt., Timolol gtt., Arutimol gtt...)
• levobunolol hydrochlorid (Vistagan gtt.)
• metipranol (Trimepranol gtt.)

b) Neselektivní s ISA - 1, 2

    (ISA = vnitřni sympatomimetická aktivita, tzn. parcialni agonista)

• carteolol (Arteoptic gtt.)

c) Selektivní -1

• Betaxolol (Betoptic gtt., Betoptic S gtt.)

B. SYMPATOMIMETIKA

a) Neselektivní

• epinephrinum (Glaucon gtt.)
• dipiverphrini hydrochlorid (D-Epifrin gtt.)

b) 2 - Selektivní

• clonidin (Aruclonin gtt.)
• apraclonidin (Iopidine gtt.)
• brimonidin (Alphagan gtt.)

C. INHIBITORY KARBOANHYDRÁZY

a) Systémové

• acetazolamid (Diamox inj., Diluran tbl.)
• diclofenamid (Oratol tbl.)

b) Lokální

• dorzolamid (Trusopt)
• brinzolamid (Azopt)

LÉKY OVLIVŇUJÍCÍ ODTOK NITROOČNÍ TEKUTINY

A. cholinergika
B. 2,2 - adrenergní agonisté
C. analogy prostaglandinů

A. CHOLINERGIKA

a) parasympatomimetika (přímá cholinergika)

• Pilokarpin hydrochlorid - přírodní alkaloid (Pilocarpin 1-3 % gtt., Pilogel HS)
• Carbachol - syntetickýderivát acetylcholinu (Isopto-Carbachol gtt.)

b) inhibitory cholinesterázy (nepřímá cholinergika)

B. 2,2 - adrenergní agonisté

• epinephrin
• brimonidin

C. ANALOGY PROSTAGLANDINŮ

• Latanoprost 0,005 % - analog prostaglandinu F2 - selektivní agonista FP receptorů (Xalatan)
• Unoproston isopropyl 0,12 % - docosanoidový derivát (Rescula)

II. LASEROVÁ LÉČBA

V současné patogeneticky orientované léčbě glaukomů zaujímá jedno z hlavních míst mikrochirurgie, jejímiž hlavními principy jsou patogenetické působení na příčinu zvýšení nitroočního tlaku a minimální traumatizace.

Do 60. let byly v léčbě glaukomů známy dva způsoby léčby - konzervativní a chirurgická.

Zavedení světelné koagulace do oftalmologie přináší nové možnosti v léčbě glaukomů. S objevem laserových paprsků a jejich zavedením do oftalmologické praxe vznikl a dále se rozvíjí nový směr v léčbě glaukomů - "nekrvavá chirurgie" či "chirurgie bez nože".

V posledních letech jsme byli svědky prudkého vědecko-technického rozvoje, který se projevuje i ve zdokonalování laserových přístrojů. Se zřetelem na mimořádné kvality záření laserových paprsků, jako je monochromatičnost a koherentnost paprsků, vysoká hustota energie koncentrovaná na malou plochu fokusu optického systému laserových přístrojů, se začaly tyto přístroje postupně využívat jak v technických, tak i biologických a lékařských vědách. V oftalmologii se aplikace laserových paprsků spojila s již použitými postupy léčení, které využívají zářivou energii polychromního světla.

V současné době se používají především dva typy laserů:

1. kontinální vysílání vlny - tyto mají hlavně efekt mechanický, koagulační a tepelný v cílové tkáni
2. pulsní lasery - kdy excitace trvá pouze po krátkýčasovýúsek (nanosekundová či pikosekundová pulsace). Pulsní lasery rozrušují cílovou tkáň jakékoli barvy, chemického složení nebo konzistence.

Výhody laserové léčby glaukomů je oproti standardním chirurgickým výkonům:

• jsou minimálně traumatizující
• lze je provádět v ambulantních podmínkách
• postačuje pouze instalační anestezie oka
• pacienti zůstávají v období léčení práce schopni

Laserové výkony jsou nemocnými velmi dobře snášeny, pro své minimální komplikace jsou pro oko bezpečnými metodami, které lze dle potřeby opakovat. Neefektivní laserové výkony nevylučují ani nekomplikují případné následné chirurgické výkony. Výhody laserové léčby glaukomů jsou nesporné při různých alergiích na léčiva, při těžkém somatickém stavu pacienta, je-li operace kontraindikována z různých důvodů.

Je třeba upozornit na typy glaukomů, při kterých se po chirurgickém výkonu mohou zhoršit zrakové funkce. V takovýchto případech může být laserová léčba na druhém, glaukomem rovněž poškozeném oku, východiskem a ztrátou rizika.

Léčba primárního glaukomu s uzavřeným úhlem laserem

Dlouhodobá pozorování prokázala, že terapeutická iridektomie ve většině případů zabrání dalším záchvatům u glaukomu s uzavřeným úhlem, kde se ještě nevyvinuly organické změny v komorovém úhlu. Iridektomie v mikrochirurgickém provedení byla velkým krokem vpřed, avšak i sebešetrnější nástrojová chirurgie předpokládá výkon na otevřeném bulbu, takže i prostá iridektomie je zatížena rizikem vzniku katarakty. U glaukomu, kde se mechanicky uzavírá komorový úhel v důsledku pupilárního bloku, je možno - tam, kde ještě nejsou anatomické změny v komorovém úhlu (goniosynechie) - zamezit uzávěru úhlu, případně mu předejít laserovou iridotomií.

Léčba glaukomů s otevřeným úhlem laserem

• Laserová trabekuloplastika (LTP)
  V roce 1976 Wise a Wither začali experimentální studii s naprosto odlišným přístupem k léčbě glaukomu s otevřeným úhlem laserem, založenou na snížení průměru trabekulárního okruhu a obnově odtokového systému.
• Indikací k LTP jsou nemocní s dg.
  Glaucoma chronicum simplex, Glaucoma sec. pseudoexfoliativum, Glaucoma sec. pigmentosum

100 pulsů argonového laserového paprsku je aplikováno trojbokou Goldmannovou goniočočkou do oblasti trámčiny komorového úhlu umístěných po obvodu 360° trámčiny - za sklerální ostruhu, asi doprostřed zadní části trabekula.

III. CHIRURGICKÁ LÉČBA GLAUKOMU

Běžný je takový přístup k léčbě glaukomu, kdy z počátku použijeme lokální antiglaukomatika či laserovou léčbu, a filtrující operaci provedeme až tehdy, kdy se nám konzervativně nedaří dosáhnout cílového tlaku. Odvážné pokusy nalézt tu správnou mnohonásobnou kombinaci léků vedou k režimu, který může být pro pacienta neuspokojivý.

Důležitou otázkou je, zda je farmakologické snížení Nt ochranné. Redukce tlaku nemusí zabránit dalšímu poklesu zrakových funkcí. U velkých skupin konzervativně léčených glaukomatiků se asi 50 %v průběhu několika let podrobí operaci.

Krátký pokus s medikamentózní terapií je jasně vhodnou linií léčby u méně pokročilých případů, trabekulektomie by měla být provedena bez pokusu o medikamentózní léčbu u očí s tlakem vyšším než 30 mm Hg a s absolutními výpadky v zorném poli. Laserová trabekuloplastika jako alternativní léčba k léčbě konzervativní má evidentně nedostatečně dlouhýefekt, ale může dočasně omezit potřebu medikace.

Cílem mikrochirurgického výkonu je dosažení dostatečně nízkého cílového tlaku, nutného ke stabilizaci zrakových funkcí. Indikací k chirurgické léčbě jsou nemocní, u kterých monoterapie či maximálně dvouterapie a jedenkrát provedená LTP nekompenzují glaukomové onemocnění -to znamená, že dochází k progresi změn zrakových funkcí i při normálních hodnotách Nt. Dále jsou k operaci indikováni nemocní, kterí nedodržují léčebný režim nebo nemohou užívat příslušnou lokální terapii.

Stále více je upřednostňována časná trabekulektomie, převážně u mladých myopů, pacientů s pigmentovým glaukomem. Otázka primární trabekulektomie zůstává stále spornou. Průběh glaukomového onemocnění jednoho oka může být návodem, kdy operovat oko druhé. Cílem chirurgického výkonu by mělo být zastavení progrese glaukomového poškození zrakového nervu.

• Filtrující operace -trabekulektomie (TE)
  Indikace
  - všechny typy glaukomů s otevřeným komorovým úhlem
  - chronický angulární glaukom
  Kontraindikace
  - neovaskulární glaukom
• Kombinace trabekulektomie s trabekulotomií
• Cyklodialýza
  - provádí se již ojediněle u afakických glaukomů
• Cyklocryoterapie
  - u refrakterních forem glaukomu
  (např. sekundárních neovaskulárních glaukomů nebo u absolutních bolestivých glaukomů různých druhů)
• Drenážní implantáty
  - refrakterní formy glaukomu, kde selhaly jiné filtrující procedury, nebo primárně u neovaskulárních glaukomů
• Nepenetrující filtrující operace

Stejně jako jiné formy léčby není ani filtrující operace bezriziková. Faktory vedoucí k neefektivní operaci se dají Eliminovat řadou nových, velmi šetrných a přesných mikrochirurgických technik, kvalitními nástroji a šicím materiálem. Je velmi obtížné odhalit vlivy různých faktorů na výsledek operace, ale jen důsledné dodržování všech zásad šetrné a technicky dokonalé operace minimalizuje možné komplikace.